薛承泰

國立臺灣大學中國信託慈善基金會兒少暨家庭研究中心組長

2016.3.21刊登於聯合報

今年初健保費率從四．九一％調降為四．六九％，大概很少人知道。然而，黃安心肌梗塞回台就醫，「爽用健保」就有較多人注意，並引發健保繳費與給付公平性的討論！
全民健保國際讚譽，主要是因低保費享有相對較高的醫療服務與品質。因此，旅居海外不論是學生、經商或移民，誰願意放棄健保身分呢？於是只要擁有國籍，持續繳保費，或在適當時間內停保而復保，考量的無非是國外看病太貴或醫療水平不行！

為了看病專程回國，其實不多，畢竟機票並不便宜。健保署指出去年一年返國復保，又出國辦停保的人，所繳保費仍多過他們的健保支出，「Ａ」健保現象似不存在。

由於保險本質是「社會互助」，一定有人「爽用健保」，有人則「沒用到健保」或「用得很少」。簡言之，誰都有可能生病，就讓沒生病的人來幫生病的人。三年前，老人占總人口十一％時，老人就用掉健保總支出的三分之一；老人由大家來照顧，而老人年輕時，也同樣照顧當時的老人，這就是「世代扶持」！

然而，不論社會互助或世代扶持，仍是理想，因為人口結構不可能維持穩定比例，而是趨向高齡化，於是繳費的人越來越少，需要被照顧的人越來越多，不僅退休年金保險如此，健保也躲不掉財務危機。健保近年來財務看來良好，那是補充保費「爽收」的！多年來，開源節流以及公平效率，始終是健保財務改革的關鍵。

「補充保費」是近年來的開源措施，三年來扣繳項目的正當性一直受質疑，長期而言並非良策。論其公平性，則遠不如就源扣繳原則，並將任何所得包括海外所得都應計入，並依所得高低扣繳健保費。所以黃安不是不能用健保，而是他所繳的健保費是否合理？

此外，對於被扶養人口的健保費，目前依被保險人所得來計算並負擔，也有公平性的爭議。典型例子：同樣是一對夫妻一個小孩，甲戶只有一人工作每月所得六萬，乙戶兩人工作所得分別為六萬與三萬，乙戶總所得較高但健保費少於甲戶，因乙戶的小孩會跟著低所得者以三萬元來投保，而甲戶無工作配偶與小孩卻都要以六萬元來投保。

這種家戶間的不公，更因為健保投保金額級距差異大，最高和最低額度會達到六倍以上，也會誘使家有高薪者，想辦法在家中多出一位未必就業的「低薪者」減少保費支出。

許多人都有投保汽機車強制險，或另買竊盜或碰撞的車險，前者所有人繳一樣的費用，理賠一視同仁；後者，隨著車價與車齡等條件來計算付費水準，理賠也如此。

退休保險所給付的年金，相當程度反映工作時的繳費水準。然對健保來說，使用健保機會和所得高低未必有關連，而繳費額度差異極大，這樣設計雖具「再分配」用意，卻可能帶來人頭現象，反而形成「逆分配」！

此外，健保濫用的情形也廣泛，舉凡逛醫院、藥品浮開濫用，不必要的檢查等，都相當驚人。何不思考「家戶結算制度」，也就是在每年五月申報綜合所得稅時，健保署算出前一年全戶的繳費額度（Ａ）與健保支出額度（Ｂ），若Ａ大於Ｂ可以退款（某一個比例），若Ａ小於Ｂ則須繳交「真正的補充保費」。如此節流有望，我國的健保制度也可讓世人稱讚久一點！



文章出處：https://npf.org.tw/1/15753